○東京大学病理解剖受託取扱細則
昭和50年2月1日
制定
(趣旨)
第1条　この細則は、東京大学受託試験・測定・検査等取扱規則(以下「規則」という。)に基づき、受託する病理解剖(以下「病理解剖」という。)の取り扱いについて必要な事項を定める。
(受入れの手続)
第2条　病理解剖を依頼しようとする者(以下「依頼者」という。)は、別紙病理解剖依頼書を部局長に提出しなければならない。
第3条　病理解剖の受入れは、病理解剖主任者が必要と認めたものについて、部局長の承認のうえ行う。
(結果の通知)
第4条　解剖終了後、病理解剖主任者は解剖所見を依頼者に通知するものとする。
附　則
この細則は、昭和50年2月1日から施行する。

(別紙)

平成　　年　　月　　日

　　　東京大学部局長　　　　殿

(依頼者医師)　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

病理解剖依頼書

　　　　患者氏名

　　　　患者生年月日　　　　　　年　　月　　日

　　　　患者の性別　　　　　　男　　女

　　　　患者の住所

　　　　　(遺族)　現住所

　　　　　　死者との続柄　　　　　　氏名

　　　　上記依頼の病理解剖を承認する。

東京大学部局長　　　　　　　　印　　

　　　　上記の患者を平成　　年　　月　　日剖検いたしました。

東京大学病理解剖主任者　　　　　　　　印

(解剖番号　　　　　　)　　　　　　　　　

　

解剖に関する遺族の承諾書

　　　　1　死者　住所

　 　　　　　　　氏名

　　　　2　死亡の年月日　　　　年　　月　　日

　　　　3　死亡の場所

　　上記の死体が死体解剖保存法の規定に基づいて解剖を実施されることに異存ありません。

　　　　平成　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　

死者との続柄　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

生年月日　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　

死者との続柄　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

生年月日　　年　　月　　日

　　　東京大学部局長　　　　殿