校費負担患者承認申請書 (外来) (入院)
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診療科名 |
科 |
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患者住所 |
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患者氏名 |
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生年月日 |
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患者の保険種別 |
1 私費 2 保険本人 3 保険家族 4 国保 |
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病名 |
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校費負担理由 |
① 社会的理由 ② 稀有な症例(名) ③ 探索医療のため |
④ 研究協力等 ＊①は別書式に記入②～④については治療計画を詳細に |
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校費負担区分 |
1 全額校費負担 |
2 一部校費負担(イ．ロ．共該当項目を○で囲む) |
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イ 患者負担分のみ(2割・3割) |
ロ 検査 投薬 注射 手術 その他( ) |
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期間 |
自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 |
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平成 年 月 日 患者氏名 印 保護者氏名 印 |
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上記の患者を校費負担患者として診療したいのでご了承願いたく申請いたします。 平成 年 月 日 診療科(部)長 印 病院長 殿 担当医師 印 |
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校費負担理由
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上記患者の校費負担取扱い申請を承認します。 平成 年 月 日 病院長 印 |
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事務部長 |
管理課長 |
課長補佐 |
医事掛長 |
医事掛 |
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経理課長 |
課長補佐 |
専門員 |
司計掛長 |
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校費負担患者治療計画書 (外来) (入院)
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診療科名 |
印 |
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患者住所 |
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患者氏名 |
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生年月日 |
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患者の保険種別 |
1 私費 2 保険本人 3 保険家族 4 国保 |
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病名 |
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校費負担理由 |
① 社会的理由 ② 稀有な症例(名) ③ 探索医療のため |
④ 研究協力等 ＊①は別書式に記入②～④については治療計画を詳細に |
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校費負担区分 |
1 全額校費負担 |
2 一部校費負担(イ．ロ．共該当項目を○で囲む) |
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イ 患者負担分のみ(2割・3割) |
ロ 検査 投薬 注射 手術 その他( ) |
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期間 |
自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 |
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校費負担理由
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治療計画
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費用計画 年間予定額 円
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承認月日
更新の場合、当用紙提出不要 |
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探索型医療対象患者校費負担治療計画書
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申請診療科名 責任医師名 |
科 |
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探索型医療の名称 |
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病名 |
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対象患者数 |
人 |
期間 |
年 月 ～ 年 月 |
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校費負担理由 |
① 社会的理由 ② 稀有な症例(名) ③ 探索医療のため |
④ 研究協力等 ＊①は別書式に記入②～④については治療計画を詳細に |
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校費負担区分 |
1 全額校費負担 (別紙にて理由書を添付) |
2 一部校費負担(イ．ロ．共該当項目を○で囲む) |
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イ 患者負担分のみ(2割・3割)
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ロ 特定項目のみ 検査 投薬 注射 手術 その他( ) |
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当初予定費用 |
一人当金額 円 人 予定費用計 円 |
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校費負担理由
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治療計画 (詳細は、別紙にて添付のこと)
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費用計画
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承認
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