実績報告書(○○年度)
部局名
| 1 整理番号 | 
 | 協定発効日 | 
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| 2 協定名 | 
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 3 交換実績 (1) 受入れ | 氏名 | 所属・身分 | 期間 | 不徴収金額 | ||
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 | (積算内訳) 検定料 ○○○○円×○人 入学料 ○○○○円×○人 授業料 ○○○○円×○人 | |||
| 受入れ合計 | 名 | 
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 | 円 | ||
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 (2) 派遣 | 氏名 | 所属・身分 | 期間 | *納入済授業料金額 | ||
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 | 円 
 (積算内訳) 授業料 ○○○○円×○人 | |||
| 派遣合計 | 名 | 
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 | 円 | ||
*については、派遣学生が当該年度において、貴部局に納入する授業料を記入してください。