ACPの考え方と実践 エンドオブライフ・ケアの臨床倫理

医療技術が進展し治療法の選択肢が増えた現在、ひとりひとりが各自の価値観・人生観・死生観に沿った医療を人生の最終段階まで受けることができるようにするため、ACP (advance care planning) に取り組むことが推奨されている。ACPは将来の医療・ケアに関する、患者・家族と医療・ケアチーム間の話し合いのプロセスである。
 
しかし、ACPの臨床実践には困難さが伴っているようである。理由の多くは社会的文化的な背景にあるとおもわれる。そもそもACPは米国などの英語圏諸国からの模倣で導入されたが、米国のACPは米国社会の文化と法制度を前提としている。しかし、日本はその前提を共有しているとはいえない。そのため、米国と同様に行おうとすると困難さが生じるのであろう。意思決定のあり方は文化と制度に依存するため、英語を日本語に翻訳すれば日本で使えるようになるわけではないからである。
 
本書では日本思想の知見を取り入れ、意思決定に関する日本人の思考の特徴を踏まえた日本型の臨床倫理のあり方を模索している。日本の言葉に表現されている日本人のものの捉え方、思考の仕方および意思決定のあり方を認識しつつ解説している。これは管見の限り類書にはなく、本書にて初めて試みられたことである。例えば、20世紀の日本の倫理学を代表する和辻哲郎の思想を意思決定支援において参照している。なぜ、米国型の個人主義・自由主義的な意思決定の方法が日本の臨床現場に合わないことが多いのか、読者に理解を深めていただけるよう解説を試みている。
 
また、英語圏諸国と日本との法制度の相違を認識することも重要である。これらの国々ではACPに先立ち、リビング・ウィルと意思決定代理人から成る事前指示が法制化されていた。一方、日本には事前指示の法制度はない。厚生労働省が国民に対して5年おきに実施している意識調査によると、法制化に賛成する国民は依然として少ないのである。この制度の有無はACPの実践に直接的な影響を及ぼす。そのため、この制度を有する国々のACPを和訳して適用しようとすると、日本の臨床現場では混乱や問題が生じるのである。
 
本書では、本人・家族と医療・ケアチーム間の対話のプロセスに重点を置いたACPのあり方について詳述している。こうした対話のプロセスにおいて、医療・ケアチームが本人・家族と一緒に考え、悩ましさも共有するという姿勢をもって対応すると、信頼関係が次第に厚く構築され、決定した内容に関する納得の源泉にもなり、意思決定の倫理的妥当性も担保されると考えている。
 
本書は「I 理論編」と「II 実践編」から構成されている。「II 実践編」では第一線の臨床家らに、現場でありがちな倫理的ジレンマを抱えた14の仮想事例をご提示いただいた。読者には各事例で具体的な問題について考え、家族や友人間で対話の素材としていただければ幸いである。
 
ACPを含め医療とケアの意思決定支援は、学問領域でいうと臨床倫理に属する。従来、日本では、臨床倫理も医療倫理も生命倫理も、英米のテキストや論文に依拠することが一般的であったが、本書は日本の思想と倫理学の知見を取り入れた。本書が日本人の考え方に合った馴染みやすい臨床倫理のテキストとして活用され、ACPの実践に資するとともに、日本人の精神の基層を意識した臨床倫理の構築の端緒となれば幸いである。
 

(紹介文執筆者: 人文社会系研究科・文学部 特任教授 会田 薫子 / 2024)